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lunes, 19 de marzo de 2012

Exámen de Tórax


El Tórax
  
Antes de iniciar con el examen de tórax debemos tener claro algunos conceptos y datos importantes.

El tórax va desde la base del cuello hasta el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta(ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplénicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)
  • Por atrás: -Línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas.
                      -Líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta   de las escápulas.
  • Por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
  • Por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.

     

Examen Físico de Tórax.

El tórax se examinara con el paciente sentado, usaremos la inspección, auscultación, palpación y percusión.

Inspección.
Observamos los movimientos respiratorios, deformidades de la caja torácica, si hay limitación de los movimientos de expansión del tórax, coloración anormal de la piel (cianosis), entre otras.

Los movimientos respiratorios normales suelen pasar desapercibidos, por lo que se les prestará la debida atención.  A una buena observación veremos:

  • Si el paciente respira tranquilo o tiene dificultad para respirar, como si le faltara el aire (disnea)
  • La frecuencia respiratoria si está aumentada o disminuida (en pacientes febriles estará aumentada).
  • La expansión torácica.
  • El ritmo.
  • La relación entre la Inspiración y la Espiración (pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada).
  • Cianosis en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales., puede ser por trastornos pulmonares o por cardiopatías.
  • Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
  • aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
  • tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

  • cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

  • escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
  • cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

  • pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.

  • pectus excavatum: cuando el esternón se presenta hundido.


Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones y corazón. En la auscultación cardíaca, el estetoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardíacas.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso del aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Habitualmente se ausculta y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Lo normal a encontrar en la auscultación es una respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente, no soplos, ruidos cardíacos normales, sin presencia de otros ruidos.

En afecciones pulmonares escucharemos:

  • Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones.
En obstrucciones bronquiales:
  • Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
  • roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traqueobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alvéolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. 
Broncofonía o Pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. 
Pectoriloquia Áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Soplo Pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave.
Egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (poco frecuente).
Cornaje o Estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia (Soplo de un cuerno).
Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.



Palpación.

 Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se generan en el interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos se filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo.


Percusión.
 Puñopercusión
 

La percusión de los pulmones y corazón se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor, también la puño percusión como se muestra en la imagen de arriba. Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha de los pulmones es más alta que la izquierda, por la ubicación del hígado.
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez puede ocurrir:
  • Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras.
  • Si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
  • Si se trata de un ascenso del diafragma, porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado, también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
  • Si se trata de un neumotórax, la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
  • Si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
*En el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural.
*En el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un neumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.


Datos tomados de:
*Propedéutica Quirúrgica (J. E. Englebert).
*Medlineplus.com
*Wikipedia
*http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/260ExamenPulmonar.htm
*Cátedra de Semiología Quirúrgica(Dr. Liriano).

Imágenes tomadas de:

*https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTPb4jZA7oRGhJ0KeoN5nIrgiZeEacmXojJwmTIC1EWkPLYfDwX

1 comentario:

  1. wao cuanta imformacion ay me gano yo un 100 en la nota

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