El Tórax
Antes de iniciar con el examen de tórax debemos tener claro algunos
conceptos y datos importantes.
El tórax va desde la base del cuello hasta
el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, grandes vasos
sanguíneos como la arteria aorta(ascendente, arco
y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplénicos,
la vena ácigos mayor
y menor, al esófago, conducto torácico y su
división es el mediastino.
Referencias
anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por
la columna vertebral)
- Por atrás: -Línea vertebral: pasa por las
apófisis espinosas.
-Líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la
punta de las escápulas.
- Por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
- Por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.
Examen Físico de Tórax.
El tórax se examinara con el
paciente sentado, usaremos la inspección, auscultación, palpación y
percusión.
Inspección.
Observamos los movimientos
respiratorios, deformidades de la caja torácica, si hay limitación de los
movimientos de expansión del tórax, coloración anormal de la piel (cianosis),
entre otras.
Los movimientos
respiratorios normales suelen pasar desapercibidos, por lo que se les prestará
la debida atención. A una buena
observación veremos:
- Si el paciente respira tranquilo o tiene
dificultad para respirar, como si le faltara el aire (disnea)
- La frecuencia respiratoria si está aumentada o
disminuida (en pacientes febriles estará aumentada).
- La expansión torácica.
- El ritmo.
- La relación entre
- Cianosis en los labios, la lengua, las mucosas,
los lechos ungueales., puede ser por trastornos pulmonares o por
cardiopatías.
- Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción
de la vía aérea alta (estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la
dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer
más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y
se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales,
intercostales y regiones subcostales.
- aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz
con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se
observa con más frecuencia en niños pequeños.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor
que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin
desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
- tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
- cifosis:
corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de
modo que el paciente queda encorvado.
- escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
- cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
- pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia
como quilla de barco.
- pectus excavatum: cuando el esternón se presenta hundido.
Auscultación.
Consiste en escuchar los
ruidos que se generan en los pulmones y corazón. En la auscultación cardíaca, el estetoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara
anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras
el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las
indicaciones del médico. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos
cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las
válvulas cardíacas.
Los ruidos
pulmonares se originan debido al paso del aire por las vías aéreas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad
del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera
ruidos.
Habitualmente se
ausculta y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo.
Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es
necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos:
pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso
de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta
cuando respiran, etc.
Al auscultar los
pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de
las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la
auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del
otro lado.
Lo
normal a encontrar en la auscultación es una respiración tranquila, con una percusión sonora,
vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente, no soplos, ruidos
cardíacos normales, sin presencia de otros ruidos.
En
afecciones pulmonares escucharemos:
- Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido
que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan
durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración.
Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos
ruidos crepitantes o crepitaciones.
En obstrucciones
bronquiales:
- Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se
producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración
como en la espiración. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En
pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al
acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
- roncus:
son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en
situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).
Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar
sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor
el ruido traqueobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente
va a estar ausente debido a que los alvéolos van a estar llenos de secreciones
y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.
Broncofonía o Pectoriloquia (“pecho que habla”): la
transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el
estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de
las palabras que el paciente emite.
Pectoriloquia Áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad
de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las
pronuncia en forma susurrada.
Frotes
pleurales: son
ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales,
cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Soplo Pleurítico: viene a ser como una respiración soplante,
habitualmente más suave.
Egofonía o pectoriloquia caprina:
es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar
palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos
(de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos
intermitentes como el balido de una cabra (poco frecuente).
Cornaje o Estridor:
es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la
laringe o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se
escucha a la distancia (Soplo de un cuerno).
Estertor
traqueal: es un
ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de
conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente
habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones
que se generan en el interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación,
habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y
tres. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los
pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su
extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde
externo o cubital.
Ocasionalmente, en
algunos pacientes sometidos a procedimientos se filtra aire al tejido
subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo.
Percusión.
Puñopercusión
La percusión de los
pulmones y corazón se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la
otra mano como percutor, también la puño percusión como se muestra en la imagen
de arriba. Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia
aquellas con sonido mate. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría
pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente,
la base derecha de los pulmones es más alta que la izquierda, por la ubicación
del hígado.
El desplazamiento
del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente
respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado
que respire profundo. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame
pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la
base pulmonar de un lado se encuentra una matidez puede ocurrir:
- Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el
costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Una maniobra
que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner
al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el
líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían
mate, ahora se percuten sonoras.
- Si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior se encuentra una
matidez que no describe la curva de Damoiseau.
- Si se trata de un ascenso del diafragma, porque una masa intraabdominal lo empuja
hacia arriba o porque está paralizado, también se encuentra una matidez,
pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la
respiración.
- Si se trata de un neumotórax, la percusión será sonora, e incluso, en la medida
que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse
hipersonoridad o timpanismo.
- Si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro
a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
*En el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un
derrame pleural.
*En el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o
un neumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o
ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Datos tomados de:
*Propedéutica Quirúrgica (J. E. Englebert).
*Medlineplus.com
*Wikipedia
*http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/260ExamenPulmonar.htm
*Cátedra de Semiología Quirúrgica(Dr. Liriano).
Imágenes tomadas de:
Datos tomados de:
*Propedéutica Quirúrgica (J. E. Englebert).
*Medlineplus.com
*Wikipedia
*http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/260ExamenPulmonar.htm
*Cátedra de Semiología Quirúrgica(Dr. Liriano).
Imágenes tomadas de:
*https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTPb4jZA7oRGhJ0KeoN5nIrgiZeEacmXojJwmTIC1EWkPLYfDwX
wao cuanta imformacion ay me gano yo un 100 en la nota
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